20335 Biscayne Blvd. Suite L36, Ave

20335 Biscayne Blvd. Suite L36, Aventura,
Fl. 33180,
PH: 305-682-8889 / FAX: [phone]


One Time Credit Card Payment Authorization Form

Sign and complete this form to authorize City Bikes to make a one time debit to your credit card listed below.

By signing this form you give us permission to debit your account for the amount indicated on or after the indicated date. This is permission for a single transaction only, and does not provide authorization for any additional unrelated debits or credits to your account.


Please complete the information below:


I ____________________________ authorize City Bikes to charge my credit card
(full name)

account indicated below for _____________ on or after ___________________.
(amount) (date)

This payment is for ________________________________________
(description of goods/services)




Billing Address ____________________________ Phone# ________________________
City, State, Zip ____________________________ Email ________________________


Account Type: Visa MasterCard AMEX Discover

Cardholder Name _________________________________________________
Account Number _____________________________________________
Expiration Date ____________
CVV2 (3 digit number on back of Visa/MC, 4 digits on front of AMEX) ______

SIGNATURE DATE

I authorize the above named business to charge the credit card indicated in this authorization form according to the terms outlined above. This payment authorization is for the goods/services described above, for the amount indicated above only, and is valid for one time use only. I certify that I am an authorized user of this credit card and that I will not dispute the payment with my credit card company; so long as the transaction corresponds to the terms indicated in this form.

Resultados (español) 1:

20335 Biscayne Blvd. Suite L36, Aventura,FL. 33180,PH: 305-682-8889 / FAX: [phone]Formulario de autorización de pago de crédito de tiempo una tarjetaFirme y complete este formulario para autorizar a bicis de la ciudad para hacer una sola vez de débito a su tarjeta de crédito a continuación. Al firmar este formulario usted nos da autorización para debitar su cuenta por el importe indicado en o después de la fecha indicada. Esto es permiso para una sola transacción solamente y no presenta autorización adicionales relacionado con débitos o créditos a su cuenta.Por favor complete la siguiente información:___ Autorizo a bicis de la ciudad para cargar mi tarjeta de crédito (nombre completo)cuenta indicada abajo para ___ o después ___. (cantidad) (fecha) Este pago es para ___ (Descripción de productos y servicios) Dirección de facturación ___ teléfono # ___Ciudad, estado, Zip Email ___ ___ Tipo de cuenta: Visa MasterCard AMEX descubrir Titular de la tarjeta nombre ______ Número de cuenta___ De fecha de vencimiento CVV2 (número de 3 dígitos en detrás de Visa/MC, 4 dígitos en la parte delantera de AMEX) ___ FIRMA FECHA Autorizo el negocio llamado anterior para cargar la tarjeta de crédito indicada en este formulario de autorización de acuerdo con los términos señalados anteriormente. Esta autorización de pago para los productos o servicios descritos anteriormente, para la cantidad indicada y es válida para un sólo uso. Certifico que soy un usuario autorizado de la tarjeta de crédito y que no se discute el pago con mi compañía de tarjeta de crédito; siempre y cuando la operación corresponde a los términos indicados en este formulario.

Resultados (español) 3:

20335 Biscayne Blvd.Suite L36, aventura,FL 33180,PH: 305-682-8889 / Fax: [phone]Una vez el formulario de autorizacion de pago con tarjeta de créditoFirmar y completar este formulario para autorizar la ciudad bicicletas para hacer un débito en su tarjeta de crédito una vez que se enumeran a continuación.Al firmar este formulario usted nos da permiso para cargar tu cuenta por el importe indicado en o después de la fecha indicada.Este es el permiso para una sola transacción solamente, y no dar autorización para cualquier otro ajeno débitos o créditos a su cuenta.Por favor completar la siguiente información:Yo ____________________________ autorizar ciudad bicicletas para cargar a mi tarjeta de credito(nombre completo)Cuenta que se indica a continuación para _____________ en o después de ___________________.(cantidad) (fecha)Este pago es para ________________________________________(descripción de bienes / servicios)Dirección de facturación ____________________________ diferente # ________________________City, State, Zip ____________________________ email ________________________Tipo de cuenta: VISA MasterCard AMEX DiscoverEl nombre del titular _________________________________________________Número de cuenta _____________________________________________Fecha de expiración ____________CVV2 (3 digitos del numero en la espalda de Visa / MC, 4 digitos en frente de AMEX) ______Firma FechaAutorizo el anteriormente llamado negocio para cargar la tarjeta de credito se indica en este formulario de autorización según los términos descritos anteriormente.Esta autorización es para el pago de bienes / servicios descritos anteriormente, el importe indicado solamente, y es valido para un uso del tiempo solamente.Certifico que soy un usuario autorizado de la tarjeta de credito y que no diferencia la pago con mi compañía de tarjeta de crédito; en tanto que la transacción corresponde a los términos indicados en el presente formulario.